01-08-2005 / Nota N°2
HEMOPARÁSITOS TRANSMITIDOS POR GARRAPATAS

UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (TANDIL) ARGENTINA

FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS

Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales


HEMoPARÁSITOS TRANSMITIDOS POR GARRAPATAS
1º PARTE - INTRODUCCIÓN TEÓRICA

Autores: Santiago,Kujman* Dr. Leonardo, Sepiurka** Dr. Sebastián A. Greco***

OBJETIVO:
Comunicar la ocurrencia de babesiosis, hepatozoonosis, y trombocitopenia cíclica infecciosa en caninos de la localidad de Tortuguitas, provincia de Buenos Aires.


FACTOR CLAVE:
Presencia de garrapatas.


FACTORES IMPORTANTES:
  • los cachorros jóvenes poseen una mayor susceptibilidad a padecer babesiosis clínica.
  • la hepatozoonosis y la trombocitopenia cíclica e infecciosa cursan generalmente en forma asintomática, sin embargo cualquiera de estas enfermedades puede llegar a complicart el cuadro clínico de una enfermedad primaria.
  • *Estudiante - Residente: Córdoba 2152 2152 piso 3º D, (7600) Mar del Plata. skujman@hotmail.com

    **Tutor externo: Directorio 155 (1667) Tortuguitas . leonardo@sepiurka.com.ar

    *** Veterinario ecografista: Zapata 31 piso 5º F, (1426) Capital Federal. grecosvet@uol.com.ar


    Agradecimientos
    :

    Al médico veterinario Juan Martín Aureggi, por su gran aporte brindado al concederme la posibilidad de utilizar su microscopio como herramienta indispensable para la obtención de las fotografías incluidas en esta presentación.


    Introducción:


    1- Babesiosis canina

    Etiología : Es una enfermedad que afecta a los eritrocitos, provocada por protozoos intracelulares del género Babesia. Las especies que afectan de forma natural a los caninos son B. canis y B. gibsoni. De ambas, B. canis es la más importante a nivel mundial. Es un microorganismo piriforme, con un tamaño aproximado de 2,4 x 4-7 μ m que aparece en forma aislada o en pares dentro del glóbulo rojo. Dentro del hospedador, los merozoítos se fijan a la membrana del glóbulo rojo mediante un complejo apical especializado 8 y son englobados mediante endocitosis 1; luego la membrana del endosoma se desintegra, y el merozoíto se transforma en trofozoíto 8. El parásito permanece entonces en contacto directo con el citoplasma del eritrocito durante toda su evolución, en la cual dará lugar a merozoítos adicionales mediante un proceso de merogonia, es decir que la reproducción de la babesia se realiza por fisión binaria repetida. Pueden llegar a presentarse hasta 16 merozoítos dentro de un eritrocito. Luego de dividirse, abandonan dicha célula y se dirigen hacia otra para infectarla 8. Las garrapatas ingieren los merozoítos junto con la sangre de los animales infectados; una vez dentro, se produce la esquizogonia en las células epiteliales intestinales y da lugar a la formación de macromerozoítos, los que realizan sucesivos ciclos de esquizogonia en otros tejidos, incluyendo los oocitos 8 y las células de las glándulas salivales del ectoparásito; es en este último sitio donde por medio de un ciclo de esquizogonia se generan los micromerozoítos infecciosos. El ciclo vuelve a iniciar cuando los esporozoítos alcanzan la sangre de un animal a través de la saliva de una garrapata infectada.

    Epidemiología: La garrapata marrón del perro, Rhipicephalus sanguineus, es el principal vector de este protozoo. Si bien la vía más común de transmisión es la mordedura de las garrapatas vectoras, también puede ocurrir a través de la placenta y por medio de transfusiones sanguíneas.


    Patogénesis:
    El periodo de incubación luego de la mordedura de una garrapata infectada es de 10-21 días. El huésped manifiesta una respuesta inmunitaria importante; sin embargo, el organismo no parece capaz de eliminar completamente la infección, y es por ello que los pacientes que se recuperan, suelen quedar como portadores crónicos del parásito. En cachorros menores de ocho meses es común que la respuesta inmune sea deficiente, por lo cual la signología es más acentuada en estos pacientes. Uno a dos días posinfección se establece una parasitemia que se prolonga por alrededor de 4 días; durante los próximos 10 a 14 días no se hallan microorganismos en sangre periférica, pero al término de este periodo se desencadena una segunda parasitemia más intensa, alcanzando al día 20 el número máximo de parásitos en sangre.

    Los eritrocitos parasitados aumentan su fragilidad osmótica, provocando hemólisis y anemia asociada. No se ha visto correlación positiva entre gravedad de la anemia y grado de parasitemia. La estasis vascular también contribuye a la producción de anemia aguda y a una gran variedad de signos asociados, ocurriendo la sedimentación más importante aparentemente a nivel de sistema nervioso central y músculos. La hipoxia tisular se relaciona con el desarrollo de diversos signos ocasionados por la babesia y se sugiere que el daño tisular resultante induce la liberación de mediadores inflamatorios que incrementan el daño sistémico.

    Hallazgos clínicos : El curso de la enfermedad puede ser hiperagudo, agudo, crónico o subclínico. La presentación aguda es la más común, teniendo como signos clínicos clásicos pirexia, letargo, anorexia, y anemia aguda, con palidez de mucosas. También suelen observarse vómitos, trombocitopenia, linfadenomegalia y esplenomegalia y ciertas veces se aprecia hematuria, ictericia y petequias. Los animales con enfermedad aguda generalmente se recuperan frente a una terapéutica adecuada.

    La infección subclínica es común en ciertas poblaciones caninas. Es una potencial fuente de infección para cachorros susceptibles en centros de crianza. La mayoría de estos perros nunca presenta signos, y rara vez los presenta ante un episodio de estrés o luego de un tratamiento con glucocorticoides.

    Además, hay gran variedad de signos atípicos, que resulta difícil demostrar si se deben a babesiosis o son causa de otra enfermedad concurrente 1. Los signos incluyen alteraciones digestivas, respiratorias, renales, musculoesqueléticas, y neurológicas, entre otras.


    Diagnóstico: Las principales alteraciones hematológicas son anemia y trombocitopenia. En escasos pacientes se presenta leucocitosis, neutrofilia, neutropenia, linfocitosis o eosinofilia. A veces se evidencia una autoaglutinación de hematíes en solución salina, y muchos de los perros infectados son positivos a la prueba de Coombs, lo cual dificulta la diferenciación entre babesiosis y anemia hemolítica inmunomediada, cuando los hemoparásitos no se hallan en los frotis. Algunos pacientes pueden mostrar elevaciones en el tiempo de tromboplastina parcial activada , tiempo de protrombina y tiempo de coagulación activada.

    La bioquímica sérica es normal, aunque algunos perros pueden presentar hiperglobulinemia o variaciones en los niveles de potasio o glucemia 1. Al realizar el análisis de orina, puede observarse bilirrubinuria, hemoglobinuria, proteinuria y cilindros granulosos.

    La demostración de los hemoparásitos dentro de los eritrocitos o una serología positiva constituyen los métodos específicos para llegar al diagnóstico definitivo. Frecuentemente, el grado de parasitemia es bajo, lo que obliga a realizar un cauteloso examen del preparado para lograr la localización de las babesias. Los frotis pueden ser teñidos con Wright, Giemsa o Diff Quik ® , entre otros. Para obtener un mayor número de glóbulos rojos infectados se puede recurrir a la extracción de sangre de lechos capilares periféricos, como los márgenes auriculares, las uñas o el canto de las almohadillas plantares. Es común encontrar parasitados a los hematíes próximos a la capa leucocítica

    Los portadores crónicos o asintomáticos rara vez poseen eritrocitos con babesias en su interior, y en muchos casos se deben realizar pruebas serológicas mediante inmunofluorescencia indirecta para identificar a estos individuos. Este método es el más usado y seguro para detectar anticuerpos antibabesia; el hallazgo de títulos mayores a 1:40 en una muestra aislada es suficiente para confirmar el diagnóstico de infección por B. canis o B. gibsoni. Un incremento de títulos luego de 2 a 3 semanas indica una infección activa. Es importante aclarar que pacientes jóvenes que cursan los primeros días de la enfermedad pueden dar resultados falsos negativos; lo mismo ocurre con cualquier animal inmunosuprimido.


    Tratamiento:Se basa en la terapia de sostén y en la medicación babesiacida, indicados para disminuir la mortalidad y severidad de los signos clínicos, ya que puede resultar imposible eliminar completamente al parásito. El tratamiento de sostén posee importancia en cuadros graves, agudos y peragudos, teniendo como objetivos revertir el shock y corregir la anemia y acidosis metabólica severas. Cuando el hematocrito disminuye a 15%, está indicada la transfusión sanguínea. En caso de requerir hidratación, se prefieren las soluciones de cristaloides, sin embargo se debe tener la precaución de examinar correctamente al paciente para no desencadenar o exacerbar un edema pulmonar preexistente. Por otra parte, la hemoconcentración puede tratarse con cristaloides (120 ml/kg/24 horas) o con coloides (hetalmidón, 10-20 ml/kg).

    Una vez estabilizado el paciente, se debe proseguir con la quimioterapia antiprotozoaria. Existen varias drogas en el mercado que combaten en diferente grado las infecciones causadas por Babesia (ver tabla 1). La mejoría clínica de los pacientes suele evidenciarse transcurridas las 24 horas postratamiento.

    Genérico (comercial)
    Dosis (mg/kg) Vía Intervalo Duración (días) B. canis

    Diproponato de imidocarb
    (Imizol)

    5-6.6
    7.5

    IM
    IM

    14 días
    Una vez

    14

    -
    +++
    Aceturato de diminaceno (Berenil, Ganaseg)
    3.5 IM Una vez - +++
    Isetionato de fenamidina (Lomadine, Phenamidine)
    15 SC 24 Hs. 2 +++
    Sulfato de quinuronio (Acaprin)
    0.25 SC 48 Hs. 2 ++
    Isetionato de pentamidina (Pentam 300)
    16.5 IM 24 Hs. 2 +
    Azul tripano
    10 IV Una vez - +
    Doxiciclina (Vibramycin)
    10 PO 12 Hs. 7-10 +
    Fosfato de primaquina (Primaquine)
    0.5 IM Una vez - ?
    Clindamicina (Antirobe, Cleocin)
    12.5-25 PO 12 Hs. 7-10 ?
    Azitromicina (Zithromax)
    5-10 PO 12 Hs. 7-10 ?
    Atovacuona (Mepron)
    13.3 PO 8 Hs. 5-7 ?

    Tabla 1. Adaptado de Craig E. Greene. Enfermedades infecciosas en perros y gatos. 2° Edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana

    El dipropionato de imidocarb combate activamente la infección por babesia y elimina la infectividad de las garrapatas que se alimentan de animales tratados hasta por cuatro semanas después del tratamiento. Esta droga también es eficaz contra Ehrlichia canis y Hepatozoon canis, por lo tanto es el fármaco de elección en infecciones combinadas; suele ser eficaz una segunda dosis a los 14 días de la primera.  

    El metronidazol, a razón de 25 mg/kg cada 8 a 12 horas, o el clorhidrato de clindamicina en dosis de 12,5 mg/kg/12 horas administrados oralmente por 2 o 3 semanas pueden ser efectivos mientras se aguarda la llegada de drogas más específicas.

    Una vez eliminadas las babesias del organismo, éste no desarrolla inmunidad protectora, y los animales son susceptibles a la reinfección; en las zonas endémicas de babesiosis, donde no es posible la erradicación del microorganismo, el objetivo consiste sólo en reducir su replicación.

     
    2- Hepatozoonosis canina

    Etiologñia: Es una enfermedad causada por protozoarios del género Hepatozoon 2,4,9,10. H. canis se descubrió por primera vez en India en 1905 y desde entonces se ha difundido por muchos países del mundo 9; en EEUU el agente causal es H. americanum, que hasta 1997 se creía era una cepa muy patógena de H. canis 9,10.

    En el estadio de gametocito es halla dentro de neutrófilos y monocitos, presentándose como inclusiones intracitoplasmáticas ovales de color azul hielo, y alcanzando un tamaño aproximado de 5 por 10 μ m.

    Al alimentarse de la sangre de un animal con parasitemia, las garrapatas ingieren neutrófilos y monocitos infectados. Luego, los microorganismos se replican y evolucionan hasta llegar a esporozoítos en el hemocele; la transmisión de Hepatozoon ocurre por ingestión de las garrapatas infectadas. Dentro del animal los esporozoítos penetran la pared intestinal y son transportados por sangre o linfa hasta los fagocitos mononucleares o células endoteliales, donde la esquizogonia da lugar al desarrollo de macroesquizontes. Los macromerozoítos liberados penetran en células de músculo esquelético, miocardio, pulmones, bazo, linfoglándulas e hígado, donde se desarrollan nuevos ciclos de esquizogonia, que resultan en la formación de microesquizontes. En este estadio, los parásitos pueden persistir en las células como estructuras quísticas durante un tiempo variable sin inducir respuesta inflamatoria alguna. Sin embargo, cuando los micromerozoítos se liberan ocurre una respuesta inflamatoria granulomatosa. Los neutrófilos y monocitos se infectan al fagocitar los micromerozoítos o al ser penetrados directamente por ellos. Una vez dentro, evolucionan a gametocitos y el ciclo vuelve a iniciarse cuando una garrapata ingiere los leucocitos infectados.

    Etpidemología: Hepatozoon canis es transmitido principalmente por la garrapata marrón del perro, Rhipicephalus sanguineus. Además, en cachorros ha sido reportada la transmisión vertical.

    Hallazgos Clínicos:Los pacientes infectados con H. canis generalmente no tienen signos clínicos; los únicos perros que los desarrollarían son aquellos que sufren infecciones concurrentes, inmunosuprimidos, animales que sufren disfunción neutrofílica genética o cachorros menores de 4 meses de edad.

    Diagnóstico: Se basa en la observación directa de extendidos sanguíneos, donde neutrófilos y/o monocitos pueden verse parasitados con los gametocitos de Hepatozoon. Los frotis pueden ser coloreados con Wright o Giemsa, adoptando los gametocitos una coloración azul brillante. En animales con infección crónica es difícil llegar al diagnóstico; las células afectadas pueden ser sólo una o dos por cada 1000 leucocitos, por lo tanto el examen del frotis debe realizarse en forma meticulosa para lograr hallarlas.

    La biopsia muscular también es a menudo útil para establecer el diagnóstico, con el fin de hallar quistes con microesquizontes en desarrollo, de aproximadamente 250-500 mm de diámetro.

    Los anticuerpos generados contra el parásito pueden ser detectados en el suero de perros clínicamente enfermos, sin embargo no hay evidencias certeras acerca de la inmunidad protectora que ellos ofrecen.

    Tratamiento:Lamentablemente, no se ha tenido éxito en la eliminación completa del microorganismo con el uso de drogas antiprotozoarias y antimicrobianas, y es por ello que las recaídas suelen aparecer. Los tratamientos aparentemente eficaces no han podido ser reproducidos por otros investigadores. En relación con ello, se ha comunicado el éxito de la primaquina y tetraciclinas en la eliminación de las parasitemias en raras ocasiones. En la tabla se mencionan algunas drogas que pueden utilizarse para combatir la enfermedad.

    Droga Dosis (mg/kg) Vía Intervalo (horas) Duración (días)
    Aceturato de diminaceno 3,5 IM - 1
    Dipropionato de imidocarb 5 SC - 1
    Fosfato de primaquina 0,5 SC - 1
    Toltrazurilo 5-10 SC/PO 24 3-5

    Trimetoprim-Sulfadiacina*

    Pirimetamina*

    Clindamicina*
    15


    0,25


    10
      12


    24


    8
    -

    * Terapia combinada

    Tabla 2. Adaptado de Nelson, R.; Couto, C.G. 1998. Small animal internal medicine. 2ª Edición. Editorial Mosby.

    El dipropionato de imidocarb también puede ser administrado a 6 mg/kg SC cada 14 días, pero en combinación con tetraciclina en dosis de 22 mg/kg/8 horas oralmente por 14 días.

     

    3- Trombocitopenia cíclica infecciosa

    Etiología:
    Desde el año 2001, el agente causal se denomina Anaplasma platys, antes conocido como Ehrlichia platys. Pertenece al grupo de las rickettsias y se distingue de otras especies de Anaplasma por su capacidad de infectar plaquetas. Se diagnosticó por primera vez en Estados Unidos en 1978, pero desde entonces se ha descrito también en Venezuela, China, Taiwan, Japón, Israel, Australia, España, Grecia, Alemania, Italia y Francia . Se considera como un parásito estricto del perro.

    Dentro del huésped, el microorganismo llega a sangre como cuerpos elementales que se introducen en las plaquetas por endocitosis mediada por receptor o por fagocitosis; la infección plaquetaria impediría la fusión de lisosomas a la membrana de la vacuola. Comienzan a multiplicarse por fisión binaria transformándose en cuerpos iniciales. Se trata de cuerpos redondos, ovales o en forma de habichuela, de 0,3 a 1,2 μ m, que se hallan dentro de mórulas en un número variable de uno a quince. Las mórulas intraplaquetarias pueden ser únicas o múltiples y alcanzan un diámetro de 0,8 a 2,1 µm, con lo que pueden llegar a ocupar gran parte del citoplasma. Cuando la plaqueta se lisa, la mórula libera nuevos cuerpos elementales que invaden otros trombocitos. Se pueden hallar organismos con diferentes rasgos ultraestructurales en la misma plaqueta; esto indicaría que se trata de distintas etapas de desarrollo de A. platys.

    Epidemiología: La transmisión de este hemoparásito en forma natural se realiza a través de la mordedura de garrapatas infectadas. La principal especie implicada es Rhipicephalus sanguineus, aunque también pueden actuar como vectores otros artrópodos. Experimentalmente, A. platys también ha sido transmitido mediante transfusiones de sangre obtenida durante el periodo parasitémico.

    Hallazgos Clínicos:
    Generalmente los animales no muestran signos clínicos, aunque es probable que la infección crónica con este agente complique el diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades concurrentes 6. Algunos investigadores, sin embargo, han reportado signos clínicos graves, similares a los asociados con infección por E. canis.

    Después de un periodo de incubación de 8 a 15 días iniciarían los signos clínicos, principalmente fiebre y trombocitopenia. Suele observarse adenopatía generalizada, leucopenia y anemia moderadas, hipergammaglobulinemia moderada, hipoalbuminemia e hipocalcemia. Los episodios de trombocitopenia, que duran 3 o 4 días, se suceden cada 7 a 21 días. La trombocitopenia es máxima durante el primer episodio, con un número de plaquetas inferior o igual a 10.000/ μ l; sin embargo, las hemorragias son raras, y los casos documentados de hemorragias fatales fueron consecuencia de heridas accidentales o quirúrgicas. Con el tiempo, la trombocitopenia cíclica se transforma en trombocitopenia crónica de evolución lenta, caracterizada por bajo número de plaquetas infectadas.

    Las cepas griegas e israelitas parecen ser más patógenas; provocan fiebre de hasta 41,5ºC, anorexia, abatimiento, palidez y petequias en mucosas, y lesiones hemorrágicas cutáneas.

    Luego de la infección con A. platys, la memoria inmunitaria remanente puede alcanzar una duración de al menos 4 meses, después de lo cual el organismo queda nuevamente susceptible a padecer la enfermedad.

    Diagnóstico:
    La observación de mórulas de A. platys suele ser el resultado de un hallazgo de rutina durante el examen del frotis sanguíneo. Algunos autores han reportado un bajo porcentaje de plaquetas afectadas en las muestras de sangre, aunque otros mencionan hasta un 97% de trombocitos infectados.

    A. platys puede ser demostrada como mórulas intraplaquetarias de color azul en frotis coloreados con tinción de Giemsa. Sin embargo, el examen microscópico suele dar resultados falsos negativos por dos razones: porque la trombocitopenia es cíclica, y porque la proporción de plaquetas afectadas disminuye con cada ciclo sucesivo. Es por esto último que este método es útil sobre todo en infecciones agudas.

    A. platys se distingue serológicamente de las especies de Ehrlichia, de Anaplasma phagocytophilum y de Neorickettsia risticii, por lo tanto títulos de anticuerpos inmunofluorescentes de 1:100 o mayores confirman la positividad de un caso a A. platys. Ciertos investigadores afirman que la seroconversión sucede 13 a 19 días luego de la inoculación, mientras que otros 12 documentan que los anticuerpos se elevan significativamente desde el primer episodio de trombocitopenia, alcanzando títulos de 1:5120 o más en 7 a 14 días.

    Tratamiento: Como el aislamiento del microorganismo en cultivos celulares no puede ser practicado, el antibiograma es irrealizable. Sin embargo, A. platys es sensible a la tetraciclina y doxiciclina, incluso en el caso de caninos asintomáticos. Otras drogas efectivas son la oxitetraciclina, la minociclina y el cloranfenicol. El tratamiento debe ser continuado por cuatro semanas, aunque en infecciones crónicas el periodo puede prolongarse hasta las ocho semanas.

    No existen vacunas contra la trombocitopenia cíclica infecciosa, y la profilaxis se basa principalmente en la lucha contra los vectores. Los caninos utilizados como donantes de sangre deberían ser evaluados mediante inmunofluorescencia indirecta dos veces a intervalos de 4 semanas, todos los años.

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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