01-09-2004 / Nota N°2
ÚLCERA PERSISTENTE DE CÓRNEA
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UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (Tandil) – ARGENTINA FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS ÁREA DE CLÍNICA MEDICA Y QUIRURGICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

ÚLCERA PERSISTENTE DE CÓRNEA


OBJETIVO:

HACER UN CORRECTO DIAGNÓSTICO CON EL FIN DE INSTAURAR EL TRATAMIENTO APROPIADO.

Pirola, María de los Ángeles *; Bernades, José Mariano **

FACTOR CLAVE:

ANTE TODO PROBLEMA OFTALMOLÓGICO EL USO DE LA FLUORESCEÍNA DEBE SER UN HABITO

FACTORES IMPORTANTES:

    • HISTORIA DE EPÍFORA Y FOTOFOBIA
    • MEJORÍA TEMPORAL
    • REACCION A LA FLUORESCEÍNA POSITIVA
    • ULCERA CORNEAL CON BORDES FÁCILMENTE DESBRIDABLES

* Alumna residente.

** Tutor externo.

Cotutor: Dra. María José del Sole

INTRODUCCIÓN

La córnea normal en los caninos es transparente y su superficie es ópticamente lisa 1, 2. Su espesor aproximado es de 0,6-0,9 mm y estructuralmente está compuesta por distintos estratos celulares:

 

  • El epitelio corneal, que constituye el estrato externo, es un epitelio plano estratificado no queratinizado, posee un espesor de 7 a 12 capas celulares en el centro y se adelgaza hacia la periferia donde se funde con el epitelio conjuntival. Su capa de células basales, membrana basal, la componen células epiteliales cuboides que están en continua mitosis. Estas células, a medida que maduran, pierden sus organelas, se aplanan y van progresando hacia la superficie reemplazando las capas superficiales. Las células más externas son poligonales, planas y se caracterizan por poseer microvellos en su cara apical. Es a éstas células, a las que se une la capa de moco de la película lagrimal 1, 2, 3, 4.

 

  • El estroma corresponde al 90% de la arquitectura de la córnea y es el estrato medio. Está compuesto por haces de fibrillas de colágeno, fibroblastos, queratinocitos y sustancia cementante. La disposición de las fibrillas de colágeno dentro de los haces es paralela, mientras que los haces entre sí están entrecruzados. Los queratinocitos son capaces de sintetizar colágeno, glicosaminoglicanos y mucoproteínas 1, 2, 3, 4.

 

  • La membrana de Descemet se encuentra separando el estroma del endotelio corneal. Está constituida por colágeno y es la membrana basal del endotelio 1, 2, 3, 4.

 

  • El endotelio corneal, la capa interna, es una monocapa celular con propiedades endoteliales. Tiene limitada capacidad de regeneración y sus lesiones se reparan por migración de células adyacentes. Posee un sistema de bombas Na-K ATPasa que mantiene el estado relativo de deshidratación de la córnea 1, 2, 3, 4.

 

La inervación de la córnea está dada por un plexo nervioso originado de la rama oftálmica del Nervio Trigémino 2, 3. El plexo penetra el estroma desde la esclerótica y ramas amielínicas diminutas discurren entre las células epiteliales hacia la superficie corneal 2.

Por ser la estructura por la cual la luz ingresa al globo ocular, la córnea debe ser transparente. La transparencia de la misma se mantiene por la integridad del epitelio, por la disposición de las fibras de colágeno, por el epitelio no queratinizado, por la ausencia de vasos sanguíneos y pigmentos y por el estado de deshidratación relativa de la córnea 1, 2 .

La córnea, junto con la conjuntiva, está expuesta constantemente a materiales nocivos del medio ambiente, así como también a componentes irritativos propios del animal 2. Una de las respuestas de la córnea ante una injuria es la queratitis, que es la inflamación de la misma. Existe una larga clasificación de las queratitis según el agente etiológico, pero la que nos ataña puntualmente es la Queratitis Ulcerativa 2, 3, 4. Esta también puede deberse a desórdenes corneales primarios.

 

La queratitis ulcerativa o úlcera de córnea es la falta de continuidad en el epitelio corneal debido a procesos erosivos que pueden ser superficiales o profundos y es una de las enfermedades oculares más comunes en los caninos 1, 2, 4. Las úlceras corneales persistentes son un tipo particular de queratitis ulcerativa 2, 5.

 

Las úlceras corneales persistentes, úlceras indolentes, úlceras córneas refractarias, úlceras del Bóxer, síndrome de erosión corneal recurrente o erosiones epiteliales intratables son algunas de las denominaciones que recibe esta afección 4, 5. Son úlceras superficiales que curan pobre y lentamente y tienden a recurrir, caracterizadas por poseer bordes de epitelio que no están sujetos al estroma corneal y que son desbridables fácilmente 5.

Las úlceras corneales persistentes fueron descriptas inicialmente en el Bóxer, por lo que se las llamó Úlceras del Bóxer, pero poco tiempo después fue observada en animales de otras 40 razas, lo que desterró que se tratase de una patología específica de la misma. Se ha demostrado cierta predisposición racial, debido a una mayor incidencia en razas como Cocker Spaniel, Bóxer, Dachshund, Bulldog Inglés, Retriever Dorado, Lhasa Apso, Pekinés, Rottwelier, Weimaraner, entre otras 5.

Afecta generalmente animales de edad media y gerontes, aunque puede presentarse a cualquier edad 4, 5.

Algunos autores hacen referencia a la existencia de predisposición sexual, mencionando que es mayor la incidencia en hembras 5.

Pese a que la patogénesis de las úlceras corneales persistentes es poco comprendida, la predisposición racial, la presentación espontánea y súbita y la complicación eventual de ambos ojos, sustenta la teoría de Distrofia Epitelial Primaria o del Estroma superficial de la córnea 5 .

 

En una córnea normal, la fijación entre el epitelio y el estroma corneal está dado por los hemidesmosomas que unen la membrana basal al estroma 5. En úlceras corneales persistentes se pudo comprobar la presencia de desorganización de la membrana basal o estructura anormal 1, 2, 5, disminución del número de hemidesmosomas y celularidad disminuida en el estroma corneal superficial 5.

 

Estudios histopatológicos revelan áreas focales de separación entre las células del estroma y la membrana basal. Dichos estudios también demuestran que los labios de las úlceras corneales persistentes estás compuestos por 4 a 10 capas de células hiperplásicas, la degeneración de las células adyacentes de la membrana basal, además de edema intra e intercelular de las células basales y acumulación de un material de similares características a dicha membrana 4, 5.

Por todo esto se piensa que las úlceras corneales persistentes se deben a defectos primarios del epitelio corneal o de su membrana basal, aunque algunas se las consideran secundarias a otras patologías oculares, como triquiasis, distiquiasis o cilias ectópicas. De allí la clasificación de las úlceras recurrentes en primarias y secundarias 4, 5.

 

Por otro lado, patologías tales como el edema corneal, que puede deberse a glaucoma, uveítis crónica y desórdenes epiteliales primarios, producen alteraciones en la adhesión epitelial, por lo que se las considera condiciones predisponentes 1, 4, 5.

 

En algunos casos particulares, determinadas alteraciones en el film precorneal, como la queratoconjuntivitis seca, suelen asociarse a úlceras persistentes, sin determinar todavía su relación exacta 5.

Los signos clínicos incluyen blefarospasmo, fotofobia y epífora, manifestación evidente de dolor ocular, con comienzo agudo y espontáneo, sin historia de trauma 1, 4, 5. Si bien, el grado de dolor es variable y suele disminuir con la cronicidad de la úlcera 5.

Además los animales que padecen de úlceras persistentes suelen presentar edema corneal e hiperemia conjuntival 1, 4.

 

Sin tratamiento, la signología puede persistir durante semanas o incluso meses, aunque suelen ocurrir períodos de aparente “ curación”, con alivio de los signos. Esto se debe a que, por medio de la proliferación celular, el epitelio logra cubrir la úlcera, pero la adhesión al estroma sigue siendo débil y es desgarrado por fuerzas mínimas, como las del parpadeo; lo que lleva a la recurrencia signológica 4, 5.

Por otra parte cabe mencionar que sin tratamiento estas úlceras no se profundizan ni vascularizan 5.

 

El diagnóstico de las úlceras corneales persistentes se basa en la anamnesis, en los signos clínicos y en los hallazgos oftalmológicos típicos 4, 5.

En la anamnesis se comprueba aparición súbita de los signos clínicos, cierta cronicidad de los mismos y algunos períodos de mejoría temporaral 4.

 

Además, en nuestra experiencia hemos observado que generalmente se trata de un paciente que ya fue tratado por más de un veterinario y el propietario llega a consulta con una bolsa llena de colirios y cremas.

 

La signología se centra en las manifestaciones de dolor e irritación mecánica, como blefarospasmo, epífora y fotofobia, entre otros 1, 2, 4, 5.

 

Los hallazgos oftalmológicos son característicos. Tanto la confirmación de su existencia como la determinación de la extensión y profundidad de la úlcera, es posible mediante la prueba de fluoresceína 1, 2, 4, 5. Recordar que el empleo de fluoresceína es fundamental en el diagnóstico de las queratitis ulcerativas y que está indicado en todos los pacientes con manifestación clínica de dolor ocular 1, 2, 3 .

 

Luego de la colocación de una gota de fluoresceína sobre la córnea, se debe lavar el ojo con abundante solución salina estéril o con algún lavado ocular para retirar el excedente. En este momento se procede a realizar el examen con luz focal y magnificación. El colorante hidrosoluble pasa a través de los defectos epiteliales y es retenido por las células del estroma hidrofílico, pero no así a las del epitelio ni membrana de Descemet que son hidrofóbicas 1. En las úlceras corneales persistentes, el colorante se disemina tiñendo el estroma más allá del borde aparente, por debajo del epitelio no adherente 1, 2, 5 .

 

Se puede usar un filtro de luz de color azul o lámpara de Wood para facilitar la detección de lesiones sutiles. Se observar el labio de epitelio no adherido, socavado con apariencia arrugada, que es desbridado fácilmente con un hisopo de algodón 5.

 

Para el examen, el oftalmoscopio es de gran utilidad, pero no imprescindible. Al igual que la evaluación con lámpara de hendidura, ambos permiten examinar la úlcera y sus características con mayor detalle 1, 5.

 

TRATAMIENTO MÉDICO : Incluye el uso de distintos compuestos y drogas en forma tópica 1, 2, 5.

 

Las soluciones hipertónicas tópicas, como la de cloruro de sodio al 5%, logran reducir el edema corneal por simple efecto osmótico, permitiendo mejor adherencia del epitelio al estroma. Por sí sola esta terapia carece de buenos resultados, pero combinada con desbridamiento y queratotomía se obtienen altas tasas de curación 2, 5.

 

La aprotinina es un potente inhibidor enzimático (kalicreína, plasminógeno, etc). Como se pudo determinar que en las úlceras corneales persistentes existen niveles excesivamente elevados de plasminógeno, en algunos casos, su aplicación tópica induce la curación 4, 5.

Tanto el factor de crecimiento epidérmico como el glicosaminoglican polisulfatado fueron de utilidad en ensayos clínicos, según cita la bibliografía 5.

 

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